Die Form der Scheidungsurkunde, Typ 1967-1970

Dunkelblaues Formular in Buchform auf starkem Papier mit den Maßen ≈ 9 cm auf 13,3 cm, mit dem Wasserzeichen in Anschriftsform von СССР (UdSSR). Auf der Vorderseite ist das Wappen der LiSSR (Litauische Sozialistische Sowjetrepublik), alle Eintragungen sind in russischer und litauischer Sprache. In der Urkunde sind Informationen über die Vor- und Nachnamen der Eheleute, dem Datum der Scheidung, die Familiennamen des Mannes und der Frau nach der Scheidung und die Eintragungsstelle der Scheidung enthalten. Alle Eintragungen des Formulars sind in russischer und litauischer Sprache. Auf der Rückseite sind die Nationalsprache, Gosnak (Druckerei) und das Ausgabejahr angegeben.