Форма Свидетельства о разводе, образца 1967-1970

Бланк в форме книжки тёмно-синего цвета на плотной бумаге размера ≈ 9 см на 13,3 см., с водяным знаком в виде надписи СССР. На лицевой стороне изображен герб Литовской ССР, надпись на двух языках: русском и литовском. В свидетельстве содержится информация об именах и фамилиях супругов, дате разводе, фамилиях мужа и жены после развода, месте регистрации развода. Все надписи на бланке сделаны на русском и литовском языках. На оборотной стороне указаны: Национальный язык, Гознак и год выпуска.